Traiter sans preuve les cancers de stades précoces expose-t-il à traiter par excès des lésions non cancéreuses ?

Lorsqu’une lésion périphérique évocatrice de cancer de petit stade est inaccessible à un traitement chirurgical, certaines équipes ont pris l’habitude de traiter celle-ci sans preuve histologique lorsqu’elles considèrent que l’abord histologique risque d’être difficile ou lorsque le malade le refuse.

Pourtant, on sait que les équipes qui ont une forte expérience des ponctions transthoraciques radioguidées sont de temps à autre confrontées à des faux positifs du scanner et de la TEP-FDG. Mais cela est-il fréquent ?

C’est la question que pose cette étude effectuée à partir de la SEER database : ont été recherchés dans ce registre les patients pris en charge entre 2004 et 2012 pour un cancer broncho-pulmonaire de stade I et traités par radiothérapie.  

Les objectifs principaux étaient d’évaluer l’évolution pendant cette période du nombre de cancers pour lesquels une preuve histologique n’avait pas été obtenue et de préciser si la méthode diagnostique (uniquement clinique ou anatomopathologique)  était en relation avec la survie et la survie spécifique.

Résultats

Au total 7050 patients ont été inclus, dont 9,2% avaient un diagnostic exclusivement clinique.

Le nombre de patients traités par radiothérapie a progressé  pendant la durée de l’étude de 598 en 2004 à 959 en 2012, mais le nombre de diagnostics cliniques n’a pas varié de façon significative.

Le fait de n’avoir qu’un diagnostic clinique était significativement lié à 3 facteurs :

• le fait d’avoir un stade cT1 (p<0,001),
• le fait d’avoir une tumeur de moins de 2cm (p<0,001),
• et le fait que la tumeur siège dans un lobe supérieur (p=0,004).  

Les chiffres de survie et de survie spécifique sont indiqués dans le tableau ci dessous :

  On voit que la survie spécifique était améliorée chez les patients qui n’avaient pas de diagnostic histologique. Les autres facteurs pronostiques étaient le sexe, le caractère T2, la taille et le siège de la tumeur.

Après ajustement à toutes ces covariables, seuls les patients dont la tumeur mesurait moins de 2cm avaient une survie spécifique significativement élevée (HR  = 0,74, 95% CI : 0,58– 0,99, p = 0,040).  Il en était de même pour les tumeurs classées T1a.

La discussion que font les auteurs de ces résultats mentionnent les différences observées avec d’autres données de la littérature :

• cette étude ne montre pas l’augmentation des diagnostics exclusivement cliniques que favorise l’essor de la radiothérapie stéréotaxique.
• d’autres études, hollandaises notamment, n’ont pas noté  de meilleures survies chez les patients dont le diagnostic n’était que clinique.

Il n’en reste pas moins que cette étude qui porte sur un grand nombre de patients pose problème car elle apporte des arguments forts pour penser que de petites lésions T1a sont parfois surtraitées par une radiothérapie stéréotaxique … Alors qu’elles ne sont pas cancéreuses.

Ce chiffre de 10% est sans doute tolérable, mais il peut atteindre beaucoup plus dans certaines séries (cliquer ici) . La non obtention de l’histologie doit donc rester une exception.