Gefitinib ou chimiothérapie ? Résultats définitifs de l’étude CTONG1104

En décembre 2017, nous commentions sur ce site les résultats de l’étude ADJUVANT/CTONG1104 menée en Chine (cliquer ici). Cette étude de phase III avait été menée chez des patients opérés d’un cancer bronchique non à petites cellules et présentant une mutation activatrice de l'EGFR.  Après avoir été totalement réséqués d’un cancer de stade pII ou pIIIA,  ils étaient randomisés entre :

• soit gefitinib à 250 mg/jour pendant 2 ans, 
• soit 4 cycles de cisplatine à 75 mg/m2 (J1-J22) et vinorelbine. 

La survie sans maladie des patients était significativement supérieure dans le bras gefitinib (28,7 vs 19,3 mois, HR = 0,70 (0,49-0,99), p=0,044). Dans une analyse de sous-groupes, ce bénéfice n’était significatif que pour les pN2.

En mars 2019, une nouvelle publication montrait que le traitement adjuvant par gefitinib n’agissait ni sur le délai d’apparition ni sur le nombre des métastases cérébrales (cliquer ici).

Ce sont les derniers résultats de survie globale qui sont présentés ici à la fois en distinguant l’ensemble des malades en intention de traiter et une population restreinte aux seuls malades randomisés et qui ont reçu au moins une dose du traitement exploré (analyse per-protocole). 

Le tableau ci-dessous résume les résultats de survie globale, avec un suivi médian de 80 mois, dans ces 2 populations : 

Aucune différence significative de survie médiane ou de survie à 5 ans n’est donc observée ni dans les populations en intention de traiter ni dans l’analyse des populations « per-protocole ». Cette absence de différence significative est bien entendu liée au traitement reçu à la récidive, en effet  :

• Parmi les malades du bras gefitinib qui ont progressé :
  • 36,8 % ont reçu un inhibiteur de la tyrosine kinase. 
  • 31,6% ont reçu un autre traitement 
  • Et 31,6% n’ont pas reçu de traitement. 
• Parmi les malades du bras chimiothérapie  qui ont progressé :
  • 51,5 % ont reçu un inhibiteur de la tyrosine kinase. 
  • 22,1% ont reçu un autre traitement 
  • Et 26,4% n’ont pas reçu de traitement. 

Quant à la survie sans maladie dans la population en intention de traiter qui était l’objectif principal, ses résultats ont été actualisés et restaient significativement supérieurs dans le bras expérimental comme le montre le tableau ci-dessous : 

Les résultats positifs de cette importante étude de phase III ne feront pas changer les pratiques. 

Cela n’est pas dû au fait que la supériorité du gefitinib n’a pas été suffisante pour modifier significativement la survie globale. Le traitement de rattrapage par inhibiteur de la tyrosine kinase à la progression l’explique parfaitement et il est logique que comme dans les stades IV, lorsqu’on compare inhibiteur de la tyrosine kinase à chimiothérapie chez les mutés le bénéfice n’apparaisse pas du fait du crossover. 

C’est en fait à cause des premiers résultats de l’étude ADAURA commentés ici il y a 2 mois (cliquer ici)  que ce bénéfice de DFS sous gefitinib  ne changera pas les pratiques. Avec un HR de survie sans maladie à 0,17 les résultats de l’étude ADAURA sont bien supérieurs au 0,56 observé ici et il n’est pas étonnant que, même si le bénéfice de survie sous osimertinib n’est pas encore démontré, la FDA n’ait pas attendu pour approuver le 18 décembre l’osimertinib  en adjuvant chez les patients porteurs d’une mutation activatrice de l'EGFR (cliquer ici).