Insuffisance rénale et traitement de maintenance

Nous avons commenté sur ce site à plusieurs reprises les résultats de l’étude AVAPERL, coordonnée par Fabrice Barlési, dans laquelle les patients atteints de cancer bronchique non à petites cellules de stade IIIB ou IV non épidermoïde, recevaient un traitement d’induction par 4 cycles de cisplatine, pemetrexed et bévacizumab puis étaient randomisés sur le mode 1/1 soit pour une double maintenance par pemetrexed et bevacizumab soit pour bevacizumab aux mêmes doses et aux mêmes dates. La survie sans progression était de 3,7 mois dans le bras bevacizumab seul et de 7,4 mois dans le bras bevacizumab et pemetrexed (HR = 0,48; 95% CI, 0,35 -0,66; progressions<0,001). Cette différence significative était observée quelle que soit la réponse à la chimiothérapie, l’âge, le PS et le tabagisme (/la-chirurgie-du-mesotheliome-une-importante-etude-retrospective).

Un an plus tard, nous commentions la publication des données de survie : La survie était de 17,1 mois dans le bras expérimental et 13,2 mois dans le bras contrôle, sans que cette différence de 4 mois n’atteigne la significativité, car cette étude, qui avait la survie sans progression  comme objectif principal, n‘avait pas les effectifs nécessaires pour démontrer un tel bénéfice de survie avec ce nombre de malades (/les-membres-de-liaslc-prennent-ils-en-charge-le-tabagisme-de-leurs-patients). 

L étude rétrospective que nous commentons ici provient de 17 établissements  français qui ont extrait des bases de données de leurs pharmacies tous les patients qui entre septembre 2009 et avril 2013 ont reçu 4 cycles d’induction par platine, pemetrexed et bévacizumab et au moins un cycle de double maintenance. Le but de cette étude était de définir les raisons d’arrêt de la double maintenance.

Au total, 81  patients ont été identifiés dans ces 17 centres pendant cette période de 3 ans et demi. Chez tous, la clearance estimée de la créatinine en MDRD a été calculée, elle n’était normale au début du traitement que chez 54% des patients avant l’induction et chez 32% avant la double maintenance.

78 de ces 81 patients ont stoppé la double maintenance après un nombre médian de cycles de maintenance de 4,5 (1-31 cycles) pour le bévacizumab et de 3,5 mois pour le pemetrexed (0,7-24,8).

Les raisons d’arrêt étaient la progression (42%), un effet adverse (33%), une préférence personnelle (8%) ou autre. Parmi les 26 malades qui ont interrompu le traitement pour effet secondaire, 14 avaient une insuffisance rénale qui survenait en moyenne 3,6 mois après le début de la double maintenance. L’altération de la fonction rénale avant la maintenance était significativement liée à  cet arrêt.

Cette étude attire l’attention sur un possible risque de l’association bévacizumab et pemetrexed en maintenance et en ce sens elle est intéressante puisqu’elle doit inciter à  surveiller attentivement la fonction rénale de ces patients voire même, comme le suggèrent les auteurs à discuter particulièrement la maintenance pour les malades qui ont, au moment où on prend cette décision, une altération de la fonction rénale.

Néanmoins, un certain nombre de questions peuvent se poser à la lecture de ce travail.

-       Ce travail rétrospectif concerne tous les malades qui ont reçu au moins 4 cycles d’induction par platine, pemetrexed et bévacizumab et au moins un cycle de double maintenance, dans 17 centres pendant 3 ans ½. Les auteurs ont retrouvé, grâce au registre de leur pharmacie, 81 patients qui répondaient à ces critères, ce qui représente un peu plus de 1 patient par an et par centre en moyenne. C’est très peu pour des grands centres prenant en charge beaucoup de malades et de ce fait ces chiffres sont à interpréter avec prudence.

-       On n’a pas de données précises sur les grades d’insuffisance rénale qui ont conduit à l’arrêt du traitement.

-       Il est frappant de constater, comme le soulignent les auteurs, que ces arrêts pour insuffisance rénale survenaient plus fréquemment chez les patients qui avaient une baisse de la clearance avant la maintenance. On peut de ce fait se demander si la détérioration de la fonction rénale est réellement toujours expliquée par la double maintenance, ou par le pemetrexed, ou si elle est, au moins en partie,  une séquelle de l’action du platine ou liée à d’autres facteurs, comme des scanners injectés ?

Il nous semble donc que seule une étude prospective randomisée permettrait de relier ces observations d’insuffisance rénale à la double maintenance.  Pour l’instant, ce lien ne peut être établi avec certitude.