La chimiothérapie intra-ventriculaire des métastases méningées des CBNPC est-elle utile ?

Cette étude rétrospective monocentrique coréenne porte sur 105 cas de patients présentant un cancer bronchique non à petites cellules avec des métastases méningées traités par chimiothérapie intra-ventriculaire grâce à un réservoir mis en place en neuro-chirurgie. Soixante-cinq patients recevaient une association de méthotrexate, de cytarabine et d’hydrocortisone. Les 40 autres du méthotrexate exclusivement.

L’âge médian des malades était de 56 ans, il y avait une majorité de femmes et il s’agissait presque exclusivement d’adénocarcinomes. L’intervalle médian entre le diagnostic de cancer et celui de métastases méningées était de 17 mois. Les trois quarts des patients avaient au moment du diagnostic une maladie progressive sur les autre sites et le quart restant une maladie stable. Les 3/4 des patients avaient également des métastases cérébrales. 

Ces patients ont reçu entre 1 et 49 (médiane 5) injections intra-ventriculaires. Dix huit patients recevaient en même temps une irradiation cérébrale, 12 une irradiation spinale sur des métastases vertébrales ou intradurales, 46 une chimiothérapie par voie générale et 22 un inhibiteur de la tyrosine kinase  de l’EGFR (des mutations EGFR étaient présentes dans 6 cas).

Presque tous les patients avaient des céphalées qui se sont améliorées ou ont disparu dans 42% des cas. Chez seulement 7 des 38 patients qui avaient une confusion mentale ce symptôme s’est amélioré.

Une augmentation de la pression intra-cranienne a été observée chez 54 patients, 20 l’ont normalisée. La cytologie du LCR a été évaluée initialement chez tous les patients. Chez 8 d’entre eux elle a été normalisée et chez 18 elle a été améliorée.

La médiane de survie à partir du diagnostic de métastases méningées a été de 3 mois (0,5-21 mois). 

En analyse multivariée, les facteurs pronostiques étaient l’âge, le PS, la normalisation de la pression intra-cranienne, le nombre de chimiothérapies intra-ventriculaires et l’association à une chimiothérapie par voie générale.

Les auteurs concluent ce travail en affirmant qu’il démontre l’intérêt de ce traitement. Il nous semble que c’est difficile d’en avoir la certitude car beaucoup des patients de cette série ont reçu d’autres traitements. Or, contrairement aux idées reçues,  la chimiothérapie et les inhibiteurs de la tyrosine kinase  de l’EGFR ne sont pas totalement inactifs sue les métastases méningées. Un travail mené par d’autres auteurs coréens et analysé il y a un an sur ce site le montrait bien (/chez-les-kras-mutes-un-inhibiteur-de-mek-ou-du-docetaxel-en-deuxieme-ligne). Seule une étude randomisée pourrait répondre à cette question qui, à notre sens, reste non résolue. Cette réponse ne serait pas inintéressante car on peut se demander si une chimiothérapie locale, quelle que soit sa voie d’administration, n’altère pas la qualité de vie.