La chirurgie a-t-elle encore une place dans le traitement des cancers de stade I chez les octogénaires ?

Depuis l’essor de la radiothérapie stéréotaxique , beaucoup de médecins qui prennent en charge les patients âgés atteints de cancers bronchiques non à petites cellules de stades précoces s’interrogent sur le traitement par chirurgie ou radiothérapie stéréotaxique  de ces malades. 

L’étude dont les résultats sont présentés ici a été réalisée à partir du Netherlands Cancer Registry qui contient les données de tous les patients atteints de cancer en Hollande. Ce registre est relié à un registre d’état-civil (ce qui conduit à penser que les données de mortalité concernent la mortalité générale et non spécifique). 

De ce registre, ont été extraites les données de 8764  patients atteints de cancer de stade I (selon la 7e classification) de 2012 à 2016 et qui ont été traités soit par résection lobaire (n=4648) ou sublobaire (n=394), soit par radiothérapie stéréotaxique (n=3722). 

Les caractéristiques des patients traités par lobectomie, résection sublobaire ou radiothérapie stéréotaxique étaient différentes, notamment la chirurgie était plus fréquemment pratiquée chez les malades jeunes et la radiothérapie stéréotaxique  chez les malades âgés (80% vs 20% à partir de 80 ans). On retiendra surtout que seulement 48% des 3722 patients traités par radiothérapie stéréotaxique ont eu une confirmation anatomo-pathologique de leur diagnostic. 

Avec un suivi médian de 48 mois, 3357 des 8764 patients sont décédés. La durée de survie médiane de l’ensemble des malades est non atteinte pour les malades opérés  et de 46 mois pour ceux traités par radiothérapie stéréotaxique  et le taux de survie à 5 ans est de 70% après chirurgie versus 39% après radiothérapie stéréotaxique.  

Chez les malades de 80 ans et plus, la durée de survie médiane est 58 mois pour les malades opérés et de 37 mois après radiothérapie stéréotaxique. Le taux de survie à 5 ans est de 50% versus 27%. 

Deux analyses multivariées ont été réalisées pour préciser le risque de décès en examinant ce risque pendant les 2 premières années et ensuite. 

Pour l’ensemble de la population :

• Pendant les 2 premières années le risque de décès après lobectomie ne diffère pas de celui après radiothérapie stéréotaxique  (HR = 0,99, 95% CI 0 ,89-1,11), la survie après wedge résection est significativement inférieure à celle de la lobectomie avec un HR à 1,96,  mais la segmentectomie ne diffère pas significativement.
• Après deux ans en revanche le risque de décès après radiothérapie stéréotaxique est significativement supérieur (HR = 2,43,  95% CI 2,19-2,71) 

Pour les octogénaires, cette différence persiste et est plus prononcée pendant la deuxième période (HR 2,58, 95% CI 2,12- 3,15) que pendant la première (HR 1,33 (95% CI 1,09-1,64). 

Enfin, de façon intéressante et qui va dans le même sens qu’une étude antérieur que nous avions analysée ici (cliquer ici), la survie des malades traités par radiothérapie stéréotaxique  sans preuve histologique est meilleure que celle des patients qui ont aussi été traités par radiothérapie stéréotaxique  avec une preuve histologique.  

La conclusion de cette étude est que même pour les octogénaires la survie après chirurgie d’n cancer bronchique non à petites cellules de stade I est nettement supérieure à celle des malades traités par radiothérapie stéréotaxique. 

Cette étude rétrospective est encore plus qu’une autre exposée à des biais dont le plus vraisemblable est que les malades octogénaires opérés ont très probablement moins de comorbidités que ceux qui ont été traités par radiothérapie stéréotaxique. Ceci pourrait expliquer que de bien meilleurs résultats soient observés après chirurgie et cela interdit donc un conclusion définitive qui serait de toujours préférer la chirurgie pour les cancers de stade I, même après 80 ans.  En revanche cet article renforce l’intérêt qu’il y a à conduire des études prospectives et randomisées comparant par randomisation chirurgie et radiothérapie stéréotaxique. C’est le projet que proposent à l’IFCT Pierre Mordant et Philippe Giraud et le groupe de travail qu’ils animent.