La mortalité post-chirurgicale est-elle liée au volume d’activité des centres.

En septembre 2014 nous commentions ici une importante étude française réalisée à partir de la base de données EPITHOR qui montrait que le fait de limiter l’accréditation pour la chirurgie du cancer broncho-pulmonaire aux centres qui ont effectué au moins 30 interventions par an avait permis de diminuer nettement la mortalité  post-opératoire (cliquer ici). Pourtant le lien entre l’activité chirurgicale et la mortalité post-opératoire reste toujours discuté, non démontrée par exemple dans une étude australienne dont les résultats étaient publiés en 2019  (cliquer ici).  

Ceci explique que les auteurs de cette nouvelle étude rétrospective de cohorte qui nous vient de Corée se soient à nouveau penchés sur cette question. Les données ont été extraites de la base de données du National Health Insurance Service (NHIS) qui contient plus de 97% des données des patients atteints de cancer en Corée. Tous les patients opérés d’un cancer broncho-pulmonaire, quel que soit le type d’intervention (lobectomie, bilobectomie, pneumonectomie, segmentectomie et wedge resection), ont été pris en compte. 

L'objectif principal de cette étude était de définir la mortalité hospitalière (in hospital mortality) automatiquement collectée dans la base de données du NIH. Les objectifs secondaires étaient de collecter les chiffres de mortalité à 1, 3 et 5 ans. Une analyse multivariée était effectuée prenant en compte l’âge, le sexe, le type d’opération, la notion de chimiothérapie adjuvante, la réalisation de transfusions, et 10 comorbidités prédéfinies et rentrées dans la base de données (diabéte, HTA, BPCO, insuffisance coronarienne etc …).

Entre 2005 et 2019, 84194 interventions chirurgicales pour cancer du poumon ont été réalisées dans un des 163 centres coréens. Les hôpitaux ont été classés en 3 groupes selon leur activité :

• Haut volume, avec plus de 200 cas/année, dans lesquels environ la moitié des malades ont été opérés. 
• Volume médian, avec 60 à 200 cas/année,
• Et bas volume avec moins de 60 cas par an.  

Après ajustement, la mortalité hospitalière était significativement inférieure dans les centres à activité élevée. Elle était dans ces centres à 1,03% alors qu’elle était à 2,06% dans les centres a activité médiane (OR = 1,43 (95%CI : 1,23-1,65) p < 0,001) et à 3,08% dans les centres à faible niveau d’activité (OR, 1,32 (95% CI, 1,16-1,51),  p< 0.001).

Les pourcentages de mortalité ultérieure étaient également significativement différents selon le type d’activité comme le montre le tableau ci-dessous : 

Il existe donc une relation inverse entre le nombre de cas opérés et la mortalité hospitalière ainsi que les taux de mortalité à 1, 3 et 5 ans. Il est frappant de constater notamment que la mortalité hospitalière est, dans les centres qui opèrent moins de 60 cas par an, 3 fois supérieure à celle qui est observée dans les centre qui opèrent plus de 200 cas par an. Il est aussi intéressant de voir que même les mortalités à 1, 3 et 5 ans sont significativement influencées par l’activité des centres. Si on ce souvient que cette étude a été menée dans un pays où les données de plus de 97% des patients ont été incluses et que ce travail porte sur les données de  84194 interventions chirurgicales de cancer du poumon, il est maintenant difficile de ne pas être définitivement convaincu.