Lorsqu’un malade progresse sous inhibiteurs de la tyrosine kinase de l’EGFR peut entreprendre une chimiothérapie par pemetrexed et poursuivre le TKI ?

Lorsqu’un malade progresse de façon non symptomatique sous inhibiteurs de la tyrosine kinase de l’EGFR la poursuite de ce même traitement est l'une des options possibles pour des arguments nombreux que le lecteur retrouvera dans des articles précédemment analysés sur ce site  (/un-etude-de-phase-ii-dans-les-thymomes-malins, /afatinib-et-metastases-cerebrales).

Certains médecins ont d’ailleurs déjà adopté cette attitude parce qu’ils ont observé des « explosions » évolutives immédiatement après l’arrêt de la thérapeutique ciblée.

Est-il faisable de poursuivre ces traitements tout en initiant une autre chimiothérapie ? C’est la question à la quelle ont répondu ces auteurs japonais en menant cette étude de phase 2 ouvete.

Cette étude s’adresse à des patients qui présentent un cancer bronchique non à petites cellules avancé, ayant une mutation activatrice de l’EGFR, en progression sous traitement par erlotinib ou gefitinib.  L’objectif principal est le taux de contrôle de la maladie.

Le traitement administré associe :

• pemetrexed à 500 mg/m2, J1-J22,
• et gefitinib ou erlotinib de J2 à 16.

Vingt sept patients ont été ainsi traités, tous ayant une mutation activatrice de l’EGFR. Dix-neuf avaient reçu une chimiothérapie (dont 17 un doublet avec du platine), 16 du gefitinib, 7 de l’erlotinib et 4 les deux.

Les taux de réponse avaient été pour la chimiothérapie 6 réponses partielles et 11 stabilités et pour le gefitinib et l’erlotinib, 19 réponses partielles et 8 stabilités.      

Une médiane de 6 cycles ont été effectués avec une excellente tolérance (notamment 22% de neutropénies de grade 3 ou 4 sans neutropénies fébriles).

Sept réponses partielles et 14 stabilités ont été observées, ce qui donne un taux de contrôle de la maladie à 78%. Les médianes de PFS et de survie (calculées bien sur à partir de la date d’inclusion)  étaient de 7 et 11,4 mois. Le taux de survie à un an était de 50%.

Cette étude est particulièrement intéressante. Bien sur, il s’agit d’une étude de phase 2 qui ne peut démontrer le bénéfice de cette association par rapport à celui d’une chimiothérapie exclusive. Néanmoins, les résultats obtenus chez des malades déjà lourdement prétraités sont nettement meilleurs que ceux aux quels nous sommes habitués mais on ne peut être certain qu’ils soient liés au fait que la population étudiée soit sélectionnée.

Comme les auteurs, nous pensons qu’une étude de phase 3 comparant chez de tels malades, pemetrexed à pemetrexed et inhibiteurs de la tyrosine kinase de l’EGFR est hautement souhaitable. Peut-être d'ailleurs q'un troisième bras par TKI seul serait intéressant ?