Moxifloxacine et aplasie fébrile

Les modalités de prise en charge des granulopénies fébriles sont souvent discutées avec passion. Faut-il hospitaliser tous les patients comme le conseillaient les SOR il y a quelques années, ou peut-on faire quitter rapidement l’hôpital à certains patients pour les traiter ensuite en ambulatoire. Un score a été proposé il y a un peu plus de 10 ans, le MASCC[1], qui permet de détecter les patients qui, lorsque leur score est ≥21,  ont un risque de complications <10% et pouvant donc être pris en charge au moins secondairement en ambulatoire (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10944139) ?  

Dans cette discussion de la prise en charge secondairement ambulatoire des granulopénies fébriles à bas risque de complications, la possibilité d’utiliser des antibiotiques par voie orale est un élément important et l’un des standards actuels est une association par voie orale de  ciprofloxacine et d’amoxicilline/acide clavulanique.

La moxifloxacine est une fluoroquinolone dont le spectre étendu et la tolérance peuvent rendre légitime son utilisation dans cette indication.  

Cette étude multicentrique randomisée en double aveugle a été sponsorisée par l’EORTC. Elle incluait des adultes présentant une neutropénie fébrile avec un score MASCC >20. En 4 ans, 341 patients ont été inclus : 171 ont reçu de la moxifloxacine et 170 ciprofloxacine et d’amoxicilline/acide clavulanique. En fait 530 inclusions étaient prévues mais la lenteur des inclusions a conduit à l’interruption prématurée de l’essai. Un nombre élevé de patients ont été analysés à part pour diverses raisons : par exemple certains n’avaient pas de  neutropénie ou même de chimiothérapie, certains ont interrompu leur traitement trop tôt.  Il restait finalement 169 patients en intention de traiter[2] et 156 analysés per-protocole[3] dans le groupe moxifloxacine et 165 en intention de traiter et 156 analysés per-protocole dans le groupe ciprofloxacine et d’amoxicilline/acide clavulanique.

L’objectif principal était de montrer une équivalence de taux de succès au traitement définis par l’apyrexie, l’amélioration de l’état, l’absence de rechutte, et l’absence de résistance in vitro aux traitements de l’étude.

Il y avait dans les 2 groupes 51% des patients qui avaient une hémopathie et 49% une tumeur solide. Vingt huit et 26% avaient reçu une première dose d’antibiotiques IV. Plus de la moitié des patients avaient quitté l’hôpital avant 48 heures.

La survie à 30 jours était à 99% dans les deux bras. Trois décès précoces sont survenus.

Les taux d’effets adverses (diarrhée, vertiges) ne différaient pas entre les 2 groupes. 

Les taux de succès étaient équivalents, 80 et 82 % en intention de traiter et 84 et 85% pour les patients évaluables.

Dans cette étude donc, le malades qui avaient un score MASCC >20 pouvaient être facilement traités à domicile à la suite d’une courte hospitalisation par moxifloxacine.