Nivolumab et Ipilimumab en deuxième ligne chez les patients atteints de cancer épidermoïde et traités en première ligne par chimiothérapie sans immunothérapie.

Il est démontré que l’association de l’anti PD-1 Nivolumab à l’anti CTLA-4 Ipilimumab est supérieure au seul nivolumab dans le mélanome et cette même association a été largement explorée pour le traitement de première ligne des cancers bronchiques non à petites cellules soit seule comparée à la chimiothérapie (cliquer ici), soit en association avec celle-ci (cliquer ici) mais qu’en est-il en deuxième ligne ? 

C’est la question que pose cet essai académique randomisé de phase III mené aux USA chez des patients atteints de cancer épidermoïde préalablement traités par un doublet à base de platine. Pour être inclus, les patients doivent avoir des lésions mesurables et un PS  à 0 ou 1. Ils ne doivent pas avoir reçu d’immunothérapie ni de corticothérapie ou autre traitement immunosuppresseur dans les 14 derniers jours et ne doivent pas avoir de maladie autoimmune. La charge mutationnelle et le statut PD-L1 doivent être systématiquement déterminés avant tout traitement.

Les patients étaient randomisés pour recevoir :

• Soit nivolumab à 3 mg/kg à J1 et J14 de cycles de 28 jours,  
• Soit ce même traitement associé à l’ipilimumab  à 1 mg/kg à J1 tous les 3 cycles.

L'objectif principal était la survie globale. Les objectifs secondaires étaient la survie sans progression, la réponse et la toxicité. 

Il était prévu d’inclure 332 patients et d’observer 256 événements au moins, avec 2 analyses intermédiaires à 50 et 75 % des décès attendus. 

Résultats 

Au total, 275 patients ont été enrôlés dont 252 étaient éligibles. Leur âge moyen était de 67 ans, 67 % étaient des hommes. Au total, 125 ont été randomisés dans le groupe nivolumab  plus ipilimumab et 127 dans le bras nivolumab et les caractéristiques des patients des deux groupes étaient bien réparties. C’est la première analyse intermédiaire qui a conduit, en démontrant la futilité, à l’arrêt prématuré de cette étude. 

Avec un suivi médian pour la survie de 29,5 mois, aucune différence significative de survie globale, de survie sans progression  et de taux de réponse n’a été observée comme le montre le tableau ci-dessous. On notera cependant que la durée de réponse était beaucoup plus longue dans le bras nivolumab et ipilimumab  : 

Le taux d’expression de PD-L1 n’était connu que chez 64% des patients et la charge mutationnelle chez 92% et il n’y avait pas de différence concernant la connaissance de ces deux variables entre les  bras de randomisation concernant l’une et l’autre. Il n’y avait pas non plus de corrélation entre elles. Aucune différence significative de survie n’a été notée entre les groupes définis par ces variables. 

Des évènements secondaires rapportés au traitement de grade ≥3 sont survenus chez 49 (39,5%) des patients du bras traitement combiné et 41 (33,3%) des patients recevant le nivolumab. On notera que parmi ces effets il y avait 7,3 et 4,9% de pneumopathies. Des décès rapportés au traitement sont survenus respectivement chez 3 et 1 patients. Des évènements secondaires immunologiques de tous grades sont survenus chez 66 et 59% des patients. 

Cet essai démontre donc que, chez des patients atteints de cancer épidermoïde et préalablement traités en première ligne par chimiothérapie sans immunothérapie, l’association de nivolumab et d’ipilimumab comparée au seul nivolumab ne prolonge pas significativement la survie globale.