Proposition par l’IASLC d’une nouvelle méthode d’évaluation de la maladie résiduelle. Place des « résections incertaines »

Nous utilisons actuellement la classification mise en place par l’UICC pour définir les notions de résections complètes ou incomplètes en R0, R1 et R2  et cette classification a une valeur pronostique. 

Néanmoins on sait bien depuis longtemps que ce classement en R0, R1 et R2  n’est valable que s’il s’appuie sur des pratiques chirurgicales standardisées. Comme ce n’est pas toujours le cas, dès 2001 des experts de l’IASLC ont proposé d’ajouter à ces trois catégories une quatrième qu’ils ont appelé « résections incertaines » ou R(un).  Cette entité nouvelle correspondait aux malades dont les marges de résection étaient jugées saines après examen microscopique mais qui avaient une ou plusieurs des quatre situations suivantes :

1)    Le curage ganglionnaire n’a pas été réalisé en conformité avec les recommandations (cliquer ici), 

2)    Le plus haut ganglion prélevé était positif, 

3)    Il y avait un carcinome in situ sur les marges de résection, 

4)    L’analyse cytologique du lavage pleural est positive. 

De plus la constatation d’une extension ganglionnaire extracapsulaire à distance de la tumeur conduisait à classer l’extension en R1.

Le travail dont les résultats sont présentés ici a été réalisé à partir de la base de données  de 14 712 patients, dont 12 590 étaient japonais, observés sur une dizaine d’années que l’IASLC a utilisée  pour le passage de la septième à la huitième classification TNM. 

Classification de l’UICC

Selon les règles de l’UICC, 97,2% des patients de cette base de données étaient classés R0, 1,8% R1 et 1,2% R2 et les survies des patients classés R1 et R2 étaient significativement plus courtes que celles des patients classés R0 avec des HR respectivement à 1,85 et 2,14. Il n’y avait en revanche pas de différence entre les R1 et les R2. Les durées médianes de survie des R0, R1 et R2 étaient respectivement NA, à 33 et 29 mois et les taux de survie à 5 ans étaient de 74, 30 et 20%. 

Classification nouvelle incluant les résections incertaines, R(un).  

La recherche de ces critères de qualité de l’acte chirurgical a permis de préciser ces critères de façon inégale :  par exemple si la notion d’exploration ganglionnaire était toujours indiquée des données précises sur le fait qu’au moins 3 chaines étaient explorées,  ou sur un éventuel  carcinome in situ, ou sur les résultats cytologiques d’un lavage pleural n’étaient pas toujours retrouvés. Ce sont surtout les examens ganglionnaires incomplets qui ont conduit à faire passer les classifications de R0 à R(un) (95,7%), les notions de la plus haute chaine positive ou de lavage pleural positif n’étant que rarement en cause (ce qui veut dire que, dans la mesure ou ces informations étaient souvent manquantes, ce sont les seuls résultats positifs qui ont été pris en compte) .  

Avec cette nouvelle classification 6070 cas étaient classés finalement R0, 8185 R(un), 301 R1 et 156 R2.

Les survies des patients R0 et R(un) différaient significativement chez les 11218 patients pN0 et surtout chez les 3494 qui avaient une extension ganglionnaire, comme le montre le tableau ci-dessous : 

Ces résultats semblent justifier l’introduction de cette quatrième catégorie de patients dont le nombre devrait diminuer tant que tous les gestes chirurgicaux ne sont pas complètement standardisés. Les auteurs suggèrent que cette classification soit utilisée dans les essais adjuvants ce qui semble légitime surtout si les pratiques restent éloignées des recommandations et si ces essais s’adressent à des malades qui ont une extension ganglionnaire.