Radiothérapie stéréotaxique ou chirurgie pour les cancers T1N0M0 ? Une actualisation de l’étude STARS.

Faut-il traiter les tumeurs de petit volume par la chirurgie ou la radiothérapie stéréotaxique ? C’est une question que nous avons abordé sur ce site, d’abord par la discussion d’études rétrospectives puis de deux études prospectives randomisées.  Ces deux études, l’étude STARS menée au MD Anderson avec 36 patients et l‘étude hollandaise ROSEL avec 22 patients ont l’une et l’autre été fermées prématurément pour lenteur d’inclusions. Leurs résultats qui portaient sur de très petits effectifs ont été commentés ici en juin 2015 (cliquer ici). Ils étaient plutôt favorables à la radiothérapie puisqu’ils objectivaient à 3 ans une survie significativement supérieure dans le bras radiothérapie stéréotaxique (96 vs 79%).  Toutefois l’analyse poolée de ces étude ne comparait que 31 patients sous radiothérapie stéréotaxique  à 27 opérés et la preuve histologique n’était exigée que dans l’étude STARS de sorte que le quart des patients n’avaient pas de preuve histologique.   Ce sont des résultats plus tardifs de l ‘étude STARS qui sont présentés ici. 

Rappelons que cet essai incluait des patients d’au moins 18 ans avec un PS de 0 à 2 dont le cancer bronchique non à petites cellules devait être histologiquement prouvé. Le diamètre tumoral ne devait pas excéder 3 cm et il ne devait y avoir ni extension ganglionnaire ni extension métastatique. (T1-T2N0M0 dans la 7e classification TNM). Ils devaient être opérables avec un VEMS à au moins 40% des valeurs théoriques et une DLCO à au moins 40%, un VEMS prévisible à au moins 30%. Ils ne devaient pas avoir d’hypoxie ou d’hypercapnie au repos. Ils ne devaient pas avoir une consommation d'oxygène à exercice de plus de 50%. Ils ne devaient pas avoir d’HTAP ni d’atteinte cérébrale, cardiaque ou vasculaire sévère. La TEP-FDG était systématique et l’EBUS était exigée en cas d’anomalie ganglionnaire. 

Pour cette nouvelle analyse, le nombre de patients traités par radiothérapie stéréotaxique  a été augmenté et la cohorte ainsi enrichie des malades traités par radiothérapie stéréotaxique  a été comparée à une cohorte de patients opérés au MD Anderson dont les caractéristiques ont été ajustées par la méthode des scores de propension.  L'objectif principal était la survie à 3 ans.

Ce sont finalement 80 patients qui ont été enregistrés de 2015 à 2017 dans cette cohorte de malades traités par radiothérapie stéréotaxique. La durée médiane de suivi était de 5,1 ans. Leur âge médian était de 68 ans, il y avait 55% d’hommes, 55% de PS0 et 45% de PD-1. Le stade était de T1aN0M0 chez 52 malades (65%) et 35% de  T1bN0M0. La taille moyenne des tumeurs était de 1,83 cm et les 2/3 de ces tumeurs étaient périphériques. Toutes les tumeurs étaient histologiquement prouvées (13 épidermoïdes, 63 adénocarcinomes et 4 cancers de type non précisé (NOS)). 

Le tableau ci-dessous montre les principaux résultats de cette cohorte comparée à la cohorte chirurgicale : 

Il est important de noter que respectivement 8 (10%) et 4 (5%) des 80 patients de la cohorte chirurgicale avaient une atteinte ganglionnaire N1 ou N2. 

Ces résultats sont intéressants : ils conduisent à penser que la radiothérapie stéréotaxique n’est probablement pas moins efficace que la chirurgie. Néanmoins, parce que cette étude n’est pas une étude randomisée prospective, le débat persistera jusqu’à ce qu’on dispose enfin de résultats issus d’une étude prospective randomisée de phase III.