Recommandations de l’IASLC sur l’examen anatomopathologique des cancers broncho-pulmonaires après traitements néoadjuvants.

Pour les cancers du sein, du colon, de l’œsophage ou pour l’ostéosarcome, il existe de nombreux travaux sur la réponse histologique après traitement néoadjuvant et des recommandations sur la façon de présenter les résultats anatomopathologiques. Dans le cancer broncho-pulmonaire, nous disposons de moins de données. Les termes de réponse pathologique complète ou de réponse pathologique majeure sont souvent utilisés sans que ces termes obéissent à une définition unanimement acceptée dans le cancer du poumon. Le but de cet avis émis par des experts internationaux  est de faire le point sur ce sujet et d’établir des recommandations applicables à tous les traitements néoadjuvants qu’il s’agisse de chimiothérapie ou de radiochimiothérapie mais aussi de thérapeutiques ciblées et d’immunothérapie ou de tous les traitements futurs qui seraient administrés en néoadjuvant. 

Dans un premier temps les auteurs rappellent que le bénéfice de survie lié à la chimiothérapie néoadjuvante  a été confirmé par une méta-analyse sur données individuelles (cliquer ici)  /chimiotherapie-neo-adjuvante-une-meta-analyse-sur-donnees-individuelles  et qu’il est du même ordre que celui qui est attribué à la chimiothérapie post-opératoire. 

Sans aborder le fait que la réponse pathologique complète, c'est à dire l’absence de tout tissu tumoral sur la pièce opératoire, ait une valeur pronostique comme cela a été démontré dans les études françaises MIP91 et IFCT 0002 (cliquer ici), les auteurs de ce rapport abordent essentiellement la notion de réponse pathologique majeure.  L’utilisation de cette dernière, qui est définie par la présence de 10% ou moins de tumeur résiduelle (cliquer ici), a été largement recommandée dans ces 10 dernières années. Mal prédite par le scanner et la TEP-FDG, la réponse pathologique majeure a été considérée dans de nombreux travaux comme pronostique et donc comme un possible marqueur de substitution (surrogate) pour les essais cliniques.  

Onze  recommandations sont proposées dont les points principaux peuvent être résumés ainsi  :

1)    Il est très difficile d’affirmer que la nécrose ou la fibrose observées sont en rapport avec le traitement parce qu’elles peuvent aussi être présentes au sein de tumeurs non antérieurement traitées. Il est donc proposé de simplement signaler au sein du « lit tumoral » (c'est à dire de la zone localisée qui était au départ la cible du traitement), la présence de tumeur viable, d’une nécrose, et d’une inflammation ou d’une fibrose du stroma. 

2)    Il est nécessaire de communiquer à l’anatomo-pathologiste s’il y avait au départ une ou plusieurs tumeurs et si un traitement néoadjuvant a été administré. 

3)    Une réponse pathologique ne peut pas être déterminée sur de petits prélèvements. C’est pourquoi quand la tumeur mesure jusqu’à 3 cm elle doit être examinée en totalité. Pour les tumeurs plus volumineuses, des coupes multiples doivent être réalisées et la coupe qui est le plus représentative de tumeur viable doit être choisie.

4)    Cette coupe doit comporter de la tumeur et du tissu sain pour pouvoir distinguer le lit tumoral du tissu normal. 

5)    Une estimation précise du pourcentage de tumeur viable, de nécrose, et d’ inflammation ou de fibrose au sein du stroma doit être réalisée. 

6)    Si ce pourcentage de cellules résiduelles est proche de 10% d’autres sections doivent être effectuées et le pathologiste doit indiquer le nombre de blocs appartenant au lit tumoral qui ont été examinés. 

7)    La définition de la réponse complète (pCR) est rappelée. L’affirmer suppose qu’il n’existe aucun tissu tumoral résiduel. 

8)    Ces recommandations doivent être appliquées pour tous les types de traitement néoadjuvant. 

9)    Elles s’appliquent à la tumeur comme aux ganglions. 

10) La taille des lésions tumorales comportant des cellules tumorales doit être estimée pour estimer le pT. En cas d’extension lepidique les mesures séparées de la composante lépidique et de la composante solide peuvent être indiquées (bien qu’on ne dispose pas de données sur leur valeur pronostiquerespective). S’il y a plusieurs tumeurs la réponse doit être rapportée pour chacune.

11) L’IASLC suggère fortement, pour les essais cliniques, la mise en place d’une base de données prospective internationale qui permettrait de mieux connaitre les facteurs corrélés à la survie à long terme. 

Une bibliographie de 118 références complète cet important travail.