Résultats définitifs de l’étude PointBreak

Depuis plus de 10 ans l’association carboplatine et paclitaxel a été choisie par l’ECOG comme l’association de référence pour le traitement des cancers bronchiques non à petites cellules de stade IV. Ultérieurement la supériorité de l’association carboplatine et paclitaxel et bévacizumab sur la seule bithérapie a été démontrée tandis que l’association cisplatine et pemetrexed était démontrée comme supérieure à cisplatine et gemcitabine dans les cancers non épidermoïdes. Un peu plus tard l’impact positif sur la survie d’un  traitement de maintenance par pemetrexed après une bithérapie sans pemetrexed était démontré et enfin celui d’une maintenance vraie par pemetrexed après une association de cisplatine et pemetrexed (/la-chirurgie-du-mesotheliome-une-importante-etude-retrospective).

En 2009, une étude ouverte de phase II explorait l’association  pemetrexed et carboplatine plus bevacizumab suivie d’une maintenance double par pemetrexed et bevacizumab : la survie globale était à 14.1 mois et la PFS à 7.8 mois avec une toxicité acceptable. Il devenait alors logique pour ces auteurs de comparer en phase III cette association à leur référence du moment, l’association carboplatine et paclitaxel et bévacizumab suivie de bévacizumab.

Cette étude multicentrique américaine PointBreak a donc comparé, chez des patients atteints de cancers bronchiques non à petites cellules de stade IV, les deux associations suivantes :

• soit un bras expérimental avec 4 cycles de pemetrexed à 500 mg/m2 et carboplatine AUC 6 plus bevacizumab à 15 mg/m2 suivis d’une maintenance  par pemetrexed et bévacizumab aux mêmes doses
• soit un bras standard avec carboplatine AUC 6 et paclitaxel à 200 mg/m2 associés au bévacizumab à 15 mg/m2 suivis d’un traitement de maintenance par le seul bévacizumab.

L’objectif principal était la survie globale. Le nombre de patients a été calculé sur la base d’un essai visant à démontrer la supériorité du bras expérimental.

Résultats

En un peu plus de 3 ans, 939 patients ont été inclus dont 54 n’ont pas été traités  pour inéligibilité ou décision médicale, ce qui représente un chiffre élevé. L’analyse a été réalisée en intention de traiter. Ensuite près de 300 patients dans chaque groupe ont reçu le traitement de maintenance.

Les caractéristiques des patients des 2 groupes étaient bien réparties.

En intention de traiter, les patients du groupe pemetrexed  ont reçu un nombre médian de 7 cycles de traitement et ceux du groupe paclitaxel de 6. Ce nombre médian de cycles était de 10 et 9 pour la population éligible à la maintenance.

L’ensemble des résultats sont indiqués dans le tableau ci-dessous :

Les points importants à retenir nous semblent être les suivants :

1. La survie globale des patients du groupe expérimental n’a pas été supérieure à celle du groupe contrôle.
2. Dans une analyse exploratoire la survie de la population qui reçoit le traitement de maintenance est très supérieure dans le bras expérimental. On le voit notamment lorsqu’on compare pour cette population les taux de survie à 1 et 2 ans : ils sont plus que doublés : si on a reçu un traitement de maintenance par pemetrexed et bevacizumab on a un taux de survie à 2 ans de 66% alors qu’il n’est que de 26% lorsqu’on n’a reçu que du bevacizumab.

3. La toxicité hématologique est supérieure dans le bras expérimental. Les neuropathies et l’alopécie sont plus fréquentes dans le bras standard.
4. La PFS est significativement plus longue dans le bras comportant du pemetrexed : ceci paraît minime si l’on compare les PFS médianes mais apparaît plus visible lorsqu’on compare les taux de PFS à 1 an : ils sont de 23,9 vs 15,2% pour la population générale, et de 33,4 vs 19,7% pour la population qui a reçu un traitement de maintenance.

Ces résultats déjà pas mal discutés après leurs présentations orales ne nous semblent pas en opposition avec les données des autres études disponibles : la comparaison est en fait celle du meilleur bras de l’étude de Sandler au meilleur bras de l’étude AVAPERL (/la-chirurgie-du-mesotheliome-une-importante-etude-retrospective) : on est peu éloigné  de ces résultats si on se souvient que cet essai, comme l’essai de Sandler, compare deux populations randomisées au début de leur traitement alors que l’étude AVAPERL compare deux populations randomisées au moment de la maintenance, c’est à dire une population sélectionnée par l’élimination des malades dont la tumeur initialement progressait.

Même si elle démontre que les deux stratégies, si elles sont décidées initialement, ne diffèrent pas en terme de survie globale, cette étude ne contredit pas, au contraire, le fait que, pour la sous population de malades qui n’ont pas progressé, et qui reçoivent un traitement de maintenance, il est préférable de recevoir du pemetrexed et du bevacizumab que seulement du bevacizumab. Autrement dit, bien qu’il soit important, le bénéfice de la maintenance double par pemetrexed et bevacizumab ne parvient pas à impacter la survie globale en intention de traiter très probablement parce que 38% des patients ne reçoivent pas ce traitement.