Appliquer les recommandations pour le diagnostic de nodules

L’American College of Chest Physicians (CHEST) (Accéder au texte complet)  et la Fleischner Society (Accéder au texte complet)  ont établi des recommandations pour l’exploration et la surveillance des nodules pulmonaires basées sur la probabilité pré-test de malignité. Ces recommandations ont été largement diffusées, mais sont-elles suivies ?

C’est pour répondre à cette question qu’a été menée cette étude rétrospective observationnelle dans 18 établissements américains sélectionnés parmi 440 sur leur capacité à fournir les données nécessaires à l’enquête. Les patients inclus devaient avoir au moins 40 ans et moins de 90 ans et des nodules de 8 à 20 mm. Ils devaient avoir un diagnostic définitif apporté soit par du tissu soit par un suivi d’au moins deux ans.

Dans ces 18 sites ont proposé les données de 2579 patients dont seulement 377 ont été inclus dans l’analyse finale. Cette sélection paraît très élevée. Elle est due à l’élimination des nodules qui n’avaient pas les critères de taille, aux données manquantes etc…

Le quart de ces patients avaient un nodule malin, ce qui représente 12% des nodules de 8 à 11 mm, 32% des nodules de 12 à 15 mm et 40% de ceux qui mesurent 16 à 20 mm.

En calculant le prétest de probabilité  il y avait

• 36 patients à faible risque de malignité et finalement tous étaient bénins, 
• 300 à risque intermédiaire dont 224 (75%) étaient bénins, les 76 autres  étaient malins,
• et 41 à risque jugé élevé dont 23 (58%) étaient bénins et 18 étaient malins.  

Si les recommandations avaient été suivies, les nombres de biopsies et de chirurgies auraient du être très faibles au moins dans le premier groupe. Or on ne trouve aucune différence significative ce qui permet aux auteurs que les recommandations n’ont pas été suivies (tableau ci-dessous :)

Cette étude rétrospective est à interpréter avec prudence, ne serait-ce parce qu’elle  est rétrospective, mais aussi et surtout parce que la méthodologie concernant le choix des centre est discutable. Elle ne peut donc pas prétendre à être le reflet des pratiques américaines.

Il n’en reste pas moins que son intérêt est grand car elle montre bien, pour les centres étudiés et rien que pour ceux-ci, que l’application des recommandations diminue clairement les chances de se tromper : chez les 36 malades classés comme à basse probabilité, aucun n’avait une lésion maligne et pourtant 6 de ces malades ont été opérés et 10 ont eu une biopsie.