IMpower 131 : une étude de phase III comparant carboplatine et Nab-Paclitaxel avec ou sans atezolizumab dans les cancers épidermoïdes avancés

La démonstration de la supériorité de l’immunochimiothérapie sur la chimiothérapie pour le traitement des patients atteints de cancers bronchiques non à petites cellules a été faite avec le pembrolizumab dans les cancers bronchiques non à petites cellules non épidermoïdes (cliquer ici)  comme dans les épidermoïdes (cliquer ici) et avec l’atezolizumab dans les cancers bronchiques non à petites cellules non épidermoïdes (cliquer ici) mais n’avait pas encore été faite avec  l’atezolizumab dans les cancers épidermoïdes. 

L’étude de phase III IMpower 131 est une étude à promotion industrielle qui a pour but de répondre à cette question en comparant chez des patients atteints de cancer épidermoïde 4 à 6 cycles (J1=J22) de 3 traitements différents : 

• L’association d’atezolizumab (1200mg à J1), de carboplatine (AUC 6 à J1) et de paclitaxel (200 mg/m2 à J1)  (A+CP)
• L’association d’atezolizumab (1200mg à J1), de carboplatine (AUC 6 à J1) et de nab-paclitaxel (100 mg/m2) à J1, 8 et 15) (A+CnP)
• Et une chimiothérapie exclusive par nab-paclitaxel (CnP) aux mêmes doses. 

Après le traitement d’induction, les patients continuaient l’atezolizumab jusqu’à progression. Le crossover  par atezolizumab n’était pas autorisé. 

Pour être inclus les patients devaient avoir un cancer épidermoïde de stade IV avec au moins une lésion mesurable, un PS à 0 ou 1 et du tissu utilisable pour une relecture centralisée. Ils pouvaient avoir une mutation EGFR ou une translocation ALK-EML4 mais dans ce cas ils devaient avoir progressé après au moins une ligne de traitement spécifique. 

Il y avait 2 objectifs principaux, la survie sans progression appréciée par les investigateurs et la survie globale. Les objectifs secondaires étaient la réponse appréciée par les investigateurs, la durée de réponse et la survie sans progression et survie selon le statut PD-L1.   

Il était prévu de comparer en premier les survies sans progression des bras A+CnP et  CnP puis s’il existait une différence significative de comparer les survies. Ce sont les résultats de cette comparaison qui sont publiés ici.  

Un total de 1021 patients provenant de 317 sites de 26 pays ont été inclus en 2 ans et les durées  médianes de suivi des bras A+CnP et CnP étaient respectivement de 18,1 et 16,1 mois. La survie sans progression des patients du bras A+Cnp était significativement augmentée mais la différence de survie globale n’atteignait pas la significativité comme le montre le tableau ci-dessous :  

C’est chez les patients qui avaient la plus forte expression de PD-L1  (TC3 et IC3) que les bénéfices de survie sans progression et de survie globale observés sous immunochimiothérapie étaient les plus élevés : 10,1 vs 5,1 mois pour la PFS et 23,4 vs 10,2 mois pour la survie. 

Les évènements secondaires rapportés au traitement de grade 3 et 4 sont survenus chez 68 et 57% des patients. 

Cette étude démontre donc que, chez les patients atteints de cancer bronchique non à petites cellules épidermoïde, l’association d’une immunothérapie par atezolizumab à la chimiothérapie de première ligne augmente significativement la survie sans progression mais n’augmente pas significativement la survie globale chez l’ensemble des patients : elle ne l’augmente que chez ceux qui expriment PD-L1  à un niveau élevé. 

On pourrait penser que le crossover par immunothérapie explique, au moins en partie, ces résultats. En effet, si le crossover par atezolizumab était interdit aux patients du bras standard, il était toujours possible que les patients du bras standard qui n’avaient pas reçu en première ligne une immunothérapie en reçoivent en deuxième ligne. C’est ce qui s’est passé d’ailleurs passé puisqu’on voit que 43% des patients du bras standard ont reçu après le traitement expérimental une immunothérapie, - en général du nivolumab -,  alors que c’est le cas de seulement 6% des patients du bras standard. Néanmoins ce crossover n’explique pas tout. En effet il existait une différence comparable dans l’étude IMPower 130 menée chez des patients atteints de cancers bronchiques non à petites cellules non épidermoïdes puisque 59% des patients du bras chimiothérapie ont reçu une immunothérapie après progression alors que ça n’était le cas que de 7% des patients du bras combiné et pourtant, dans cette étude, la survie globale était significativement augmentée sous atezolizumab. D’autres explications à cette absence de différence significative de survie chez les patients qui ont une faible expression de PD-L1 doivent donc être trouvées.