La taille de la tumeur peut-elle influencer le choix du traitement de première ligne des CBNPC métastatiques ?

Le pembrolizumab en monothérapie représente l’un des traitements standard de première ligne pour les cancers bronchiques non à petites cellules métastatiques exprimant PDL1 à plus de 50% ayant un performans status conservé. Néanmoins, même si PDL1 est un biomarqueur qui permet de sélectionner les patients, l’obtention d’une réponse et plus globalement d’un bénéfice en survie, est difficile à anticiper sur la base de ce seul critère. L’étude dont les résultats sont rapportés ici vise à évaluer l’impact que la charge tumorale (basée sur la somme totale des diamètres des lésions) et le nombre de sites métastatique, peut avoir sur l’efficacité du pembrolizumab chez ces patients.  Il s’agit d’une étude rétrospective ayant concerné 52 patients de « vraie vie » ayant un CBNPC métastatique exprimant PDL1 à plus de 50%, ayant un PS entre 0 et 2, traités par pembrolizumab en monothérapie, et évalués par examens radiologiques de routine. Il s’agit des patients traités de façon consécutive au centre médical universitaire d’Amsterdam entre 2015 et 2020. L’objectif principal était d’établir un éventuel lien entre la taille de la tumeur et l’extension métastatique en base line, avec la réponse sous immunothérapie. Au total ce sont 574 patients qui ont été analysés mais seuls 53 correspondaient aux critères de l’étude (un patient a été perdu de vue et finalement non analysé). 

Les auteurs ne relèvent pas d’association entre la somme des diamètres à la base line et l’évolution de ces diamètres dans le temps sous pembrolizumab (pas de lien avec la réponse obtenue). Ils ne relèvent pas non plus de lien avec l’importance de l’extension métastatique. 

De la même façon, ces deux paramètres ne sont pas associés à un arrêt prématuré du traitement. 

On note néanmoins qu’en termes de PFS, il existe un cut off à 90 mm concernant la somme des diamètres, les patients étant en dessous de ce cut off ayant une médiane de PFS 11.25 mois (95%CI: 2.80–20.17) contre 3.03 mois (95%CI: 1.37–6.37) pour les patients ayant une somme de diamètres supérieure, réalisant un HR à 2.28 (95%CI: 1.12–4.64, p = 0.023).  Ceci ressort également en survie globale (p = 0.010), avec un HR de 2.99 (95%CI: 1.41–6.34, p = 0.004). 

Concernant le nombre de sites métastatiques, lorsque l’on sépare les patients ayant 0,1 ou 2 organes concernés versus3,4 ou 5, on note une tendance à une meilleure PFS (médianes respectivement de 6.37 mois (95%CI: 2.80–11.93) vs 2.57 mois (95%CI: 0.67–11.63) (HR 1 .86, CI95% 0.89-3.88, p=0.097). Cette tendance se retrouve en survie globale (HR de 1.97 (95%CI: 0.93–4.19, p = 0.077). 

Il s’agit d’une étude certes rétrospective mais qui apporte des informations intéressantes basées sur des pratiques du quotidien. Le cut off à 90 mm semble discriminant, notamment pour les risques de progressions précoces. L’hypothèse soulevée est qu’une plus grande quantité de tumeur (somme des diamètre et/ou nombre de sites métastatiques) serait plus à même d’être hétérogène et de présenter des résistances à l’immunothérapie ou de déborder le système immunitaire du patient. Dans cette étude, un tiers des patients ayant une forte charge tumorale ont progressé dans les 6 mois suivant l’instauration du pembrolizumab. Dans ce contexte, instaurer une association CT+IO serait potentiellement un choix intéressant pour réduire ce volume tumoral. L’essai du GFPC 01-2020 PERSEE pourra probablement apporter des réponses à cette question.