Le nombre de nodules décelés sur un scanner de dépistage augmente-t-il le risque de cancer ?

Tout le monde sait maintenant que, pour le dépistage du cancer broncho-pulmonaire, le scanner est un examen extrêmement sensible mais peu spécifique et tous les pneumologues, en dehors de la pratique du dépistage, ont été confronté fréquemment à ce problème diagnostique des nodules et à la discussion des « faux positifs » .

Certes la taille du nodule et son temps de doublement, mais aussi sa morphologie et sa localisation aident à la discussion diagnostique mais un point qui a été moins étudié est celui du nombre de nodules : le plus souvent un seul nodule est présent au moment du diagnostic, mais il arrive de façon non exceptionnelle que plusieurs nodules soient présents. Quel est l’impact de cette situation sur la probabilité de cancer ?

Pour tenter de répondre à cette question, les auteurs se sont intéressés aux premiers scanners de l’étude européenne NELSON dont nous avons commenté les premiers résultats sur ce site à de nombreuses reprises.

Dans cette étude belge et hollandaise randomisée, comparant un dépistage par scanner faiblement dosé à pas de dépistage, ont été inclus, de décembre 2003 à juillet 2006, 15 792 sujets.

Les critères d’inclusion étaient différents de ceux du NLST : les fumeurs ou anciens fumeurs, ayant arrêté depuis moins de 10 ans, devaient avoir fumé au moins 15 cigarettes par jour pendant plus de 25 ans ou au moins 10 cigarettes par jour pendant plus de 30 ans, ce qui donne un tabagisme cumulé inférieur à celui qui est exigé dans l’étude NLST. Les patients pouvaient aussi être plus jeunes que ceux du NLST puisqu’ils pouvaient avoir entre 50 et 75. Dans cette étude, le premier scanner qui succédait au scanner initial avait lieu 1 an après, le troisième 2 ans après le deuxième et le quatrième 2 ans et demi après le troisième, c’est à dire 5,5 ans après le scanner initial. Pour cette étude seuls les résultats du premier scanner (baseline) ont été inclus, tous les nodules solides, partiellement solides ou non solides dont le volume était supérieur à 15mm3 et/ou les nodules subsolides dont le diamètre était au moins de 4mm.  Cinq groupes de résultats ont été créés : 1 nodule, 2 nodules, 3 nodules, 4 nodules et >4 nodules.

Ces nodules étaient pris en charge selon les règles du Nelson introduisant non pas 2 mais 3 catégories de nodules : non seulement les positifs et les négatifs mai aussi les intermédiaires nécessitant un nouveau scanner à 3-4 mois pour calcul du temps de doublement. Le fort impact de cette méthode sur la réduction du nombre de faux positifs a été plusieurs fois commentée sur ce site (cliquer ici).

Au total 3392 participants ont été inclus dans cette étude. Ils présentaient en tout 7258 nodules définis comme plus haut. Parmi ceux-ci : 51,5% avaient un nodule, 23,6% deux, 10,4%, trois, 5,6%, quatre et 8,9% cinq ou plus.

Le pourcentage de participants avec des nodules positifs ou intermédiaires augmentait avec le nombre de nodules.

Au terme des 4 premiers rounds 139 nodules décelés sur le premier scanner chez 134 participants ont été prouvés comme cancéreux et deux cancers ont été trouvés chez 5 participants.

La probabilité de cancer ne variait pas de façon significative avec le nombre de nodules qu’il s’agisse de la probabilité par malade ou de la probabilité par nodule.

Enfin, si on examine la probabilité en fonction des 3 catégories de nodules, positifs, négatifs et intermédiaires,

• aucune différence n’était noté chez les négatifs (nodules <50mm3),
• et chez les participants qui avaient un nodule intermédiaire ou positif, le risque de cancer diminuait significativement quand il y avait un nombre de nodules ≥4  (p<0,001).

On retiendra de cette étude 1) que cette situation est fréquente puisqu'elle concerne la moitié des fumeurs ou anciens fumeurs  soumis au dépistage  2) que  le nombre de nodules n’augmente pas significativement  la probabilité de cancer et 3) que chaque nodule doit être discuté de façon indépendante.