Les recommandations pour le diagnostic de nodules ne sont pas suivies.

Il existe de nombreuses recommandations (Fleischner Society, ACCP etc) pour le diagnostic des très nombreux nodules pulmonaires découverts chaque jour, mais sont-elles respectées ? Pour répondre à cette question les auteurs ont revu, au cours d’une étude rétrospective, 300 dossiers d’anciens combattants présentant des nodules indéterminés explorés dans des établissements américains pendant quatre ans.

Cinquante sept (19%) avaient un nodule de taille ≤4 mm, 134 (44,7%) de 5 à 8 mm et 109 (36,3%) de plus de 8mm. La plupart de ces sujets étaient fumeurs et la plupart des nodules étaient découverts par hasard. Le diagnostic final de cancer broncho-pulmonaire a été retenu chez seulement chez 27 (9 %) des patients présentant ces nodules.

Investigations réalisées

Chez 23 (7,7%) patients aucune investigation diagnostique n’a été réalisée, parfois pour des raisons logiques (comorbidités importantes refus du patient) mais parfois aussi sans qu’aucune raison évidente ne soit retrouvée. Heureusement aucun de ses patients n’avait finalement de cancer.

Chez les 277 autres, ont été réalisées :

-       292 radiographies pulmonaires,

-       710 scanners thoraciques,

-       42 TEP-FDG,

-       147 consultations,  

-       17 explorations fonctionnelles respiratoires,

-       76 biopsies par broncho-fibroscopie, ponction sous scanner, médiastinoscopie

-       13 résections (6 résections en coin et 7 lobectomies),

-       et 21 hospitalisations.

Il y a eu en moyenne 2 tests diagnostiques pour les nodules bénins et 8 pour ceux qui étaient finalement cancéreux. Si on retire les nodules qui ont disparu spontanément, le temps de surveillance médian était de 26 mois pour les nodules bénins. Il n’était pas influencé par la taille des nodules. Pour les nodules malins le temps de surveillance médian était de 11 mois.

Concordance avec les recommandations

Pour les 197 patients dont les nodules ont été détectés après la publication des recommandations de la Fleischner Society, les investigations réalisées ont été conformes à ces recommandations dans 55% des cas et non conformes dans 45% des cas.

La surévaluation était inversement associée avec la taille des nodules (44,4% pour les nodules ≤ 4 mm, 15,4% pour les nodules de 5 à 8mm, et 11,4% ceux qui étaient  > 8 mm).

Dans les démarches proposées, l’avis radiologique était significativement associé aussi bien aux investigations en excès qu’aux investigations en défaut par rapport aux recommandations. 

Cet article est très important car il montre bien combien les recommandations pour le diagnostic de nodule ne sont pas suivies. Dans le tableau ci-dessous nous avons rapporté le nombre et le pourcentage d’investigations réalisées pour un dépistage positif dans le bras scanner du NLST lors du premier round (
http://www.biblio.ifct.fr/prev-em-onco/3326) et dans cette étude :

* nombre de patients ayant eu l’examen.

On voit bien les différences majeures entre l'essai NLST qui était parfaitement encadré et la "vraie vie ", dans laquelle les recommandations sont beaucoup moins appliquées : 3 fois plus de biopsies et presque 2 fois plus de thoracotomies sont réalisées dans cette étude. Ceci confirme bien l’intérêt d’une organisation stricte d’un éventuel  dépistage.  En effet sans cette organisation,  un nombre considérable d’examens risqueraient d’être réalisés et ceci aurait comme conséquence probablement une morbidité/mortalité non négligeable et, en tout cas, un coût certain. On peut objecter que c'est enquête a été réalisée aux États-Unis. On peut néanmoins penser que, s'il elle avait été menée en France,  des résultats voisins auraient été retrouvés.