Prenons-nous assez en compte la probabilité diagnostique dans notre pris en charge des nodules ?

Aux Etats-Unis, l’incidence des nodules détectés au scanner est extrêmement élevée de l’ordre de 1,6 millions chaque année et ceci n’est probablement pas étranger à l’importante augmentation du nombre de scanners réalisés qui représentent un coût important et qui sont responsables d’une irradiation non négligeable. La pris en charge de ces nodules est pourtant bien codifiées du fait de l’existences de plusieurs recommandations régulièrement actualisées, dont certaines ont été commentées sur ce site. La plupart sont en accès libre et le lecteur qui souhaite en prendre connaissance pourra télécharger gratuitement celles de l’ACCP en 2013 (cliquer ici pour un accès gratuit), celles de la British Thoracic Society (cliquer ici pour un accès gratuit)   et celles très récentes de la Fleischner Society  (cliquer ici pour un accès gratuit). 

Toutes ces recommandations conseillent de conduire ou non des investigations qui peuvent être ou non invasives en fonction d’un score de probalité prétest.

Parmi ces scores, l’un des plus connus est celui qui a été développé par Gould il y a dix ans (cliquer ici pour un accès gratuit) et qui prend en compte 4 facteurs indépendant que sont le tabagisme actuel ou ancien qui multiplie approximativement le risque par 8, l’âge qui multiplie approximativement le risque par 2 tous les 10 ans, la taille du nodule qui l’augmente de 10% tous les mm, et le nombre d’années de cessation du tabac pour les anciens fumeurs qui le fait diminuer approximativement de 40% tous les 10 ans. Le lecteur qui le souhaite pourra facilement calculer cette probabilité en fonction de ces paramètres (cliquer ici).

Les auteurs de l’article de Chest que nous commentons ici s’interroge sur l’utilisation qui est faite aux Etats-Unis de ces recommandations et se demandent si la démarche diagnostique habituelle prend bien en compte, comme elle le devrait, la probabilité diagnostique.

Pour répondre à cette question une étude prospective a été réalisée dans 33 centres nord-américains. Les patients éligibles devaient avoir au moins 40 ans et être adressés à un pneumologue ou à un chirurgien thoracique pour l’évaluation d’un nodule d’au moins 8 mm. Pour ces malades, ils disposaient des données qui leur permettaient de calculer la probabilité prétest et ils confrontaient ces données aux investigations réalisées.

Cette cohorte comportait 337 patients, d’âge moyen 66 ans, dont la majorité étaient fumeurs ou ancien fumeurs et 47% avaient à l’analyse finale un cancer.

Cette étude démontre que la pris en charge basée sur le calcul du risque n’a pas été du tout réalisée, par exemple :

• 44% des sujets à risque faible chez les quels une simple surveillance scanographique aurait du être proposée ont eu des examens invasifs.
• Il n’y avait pas de différence concernant la chirurgie que le risque soit estimé comme faible, moyen ou élevé.
• 35% des patients qui avaient un diagnostic de bénignité ont été opérés. 

   Cette étude qui montre que pour le diagnostic de nodules les recommandations ne sont pas suivies est particulièrement intéressante et on peut s’interroger sur les raisons de ce non-suivi. Est-ce parce que ces recommandations ne sont pas assez connues ? Est-ce parce que les malades qui ont des nodules ne vont pas dans les bonnes filières de soin ? Est-ce parce que nous ne sommes pas encore suffisamment habitués à réfléchir en terme de rapport bénéfice/risque ? Il est clair en tout cas que cette étude démontre combien il sera nécessaire de bien structurer la pris en charge des nodules le jour où le dépistage sera mis en place en France.

Un point néanmoins vise à nuancer tout cela : la discussion chirurgicale ne se limite pas au cancer et on sait bien que toutes les chirurgies pour nodules bénins ne sont pas «futiles» (cliquer ici pour un accès gratuit). La pris en charge des nodules doit reposer, comme les autres décisions en oncologie thoracique, sur une discussion  multidisciplinaire.