Que faire chez les patients ALK positifs, lorsqu’une progression survient après que la maladie ait été contrôlée sous crizotinib ?

Chez les patients présentant une mutation activatrice de l’EGFR, l’arrêt des inhibiteurs de la tyrosine kinase de l’EGFR lors de la progression tumorale se discute de plus en plus et nous avons depuis plus d’un an abordé plusieurs fois cette problématique (/afatinib-et-metastases-cerebrales, /un-etude-de-phase-ii-dans-les-thymomes-malins).

Voici une étude similaire mais menée cette fois chez les patients qui présentent une translocation ALK-EML4 et qui progressent sous crizotinib.

Cette étude porte sur deux études cliniques prospectives ouvertes (PROFILE 1 et 5[1]) où, pour les patients ayant un bénéfice clinique au crizotinib, les investigateurs étaient autorisés à poursuivre le traitement. Seuls ont été inclus dans l’analyse les patients chez les quels, avant la progression, un bénéfice clinique avait été observé.

Au total 194 patients ont eu une progression pendant le temps de l’analyse. Cent vingt (62%) ont continué le crizotinib pendant au moins 3 semaines après la date de celle-ci et 74 (38%) l’ont interrompu. Le suivi moyen des patients qui ont poursuivi le traitement était de 25,2 semaines (range 3,7–115,9 semaines).

Les caractéristiques des deux groupes étaient comparables pour l’ensemble des facteurs pronostiques connus, à l’exception du PS à la progression : 96%  des patients qui ont poursuivi avaient un PS 0 ou 1 contre seulement 82% pour ceux qui ont interrompu le traitement. Cette différence était significative. Parmi les patients qui ont continué le traitement,  les métastases cérébrales représentaient le site de progression dans la moitié des cas. Parmi ceux qui n’ont pas continué le site de progression était hépatique dans 37 % des cas et cérébral dans 28 % des cas.

Les patients qui ont poursuivi le crizotinib avaient eu plus fréquemment une réponse que ceux qui l’ont interrompu. Ainsi parmi les patients qui avaient une réponse complète ou partielle, 68 % ont continué et parmi les patients qui étaient stables seulement 48 % ont poursuivi le crizotinib.

La médiane de survie de l’ensemble de la population depuis le moment de la progression était de 8,9 mois.  Cette dernière était significativement plus longue chez les patients qui ont poursuivi le traitement que ceux qui ne l'ont pas poursuivi (16,4 vs 3,9 mois).

Comme l'une des explications pouvait être que les patients qui n'ont pas continué le crizotinib  n'ont pas reçu de traitement ensuite, les auteurs ont voulu regarder les survies des patients qui ont reçu secondairement une chimiothérapie. Ceux qui ont reçu une chimiothérapie avaient une survie médiane de 5,4 mois alors que ceux qui n’en ont pas reçu n’avaient une survie que de 2,2 mois. Néanmoins la médiane de survie des patients qui n’avaient pas reçu de crizotinib mais qui recevaient une chimiothérapie était significativement beaucoup plus courte que celle des patients qui poursuivaient ce traitement (HR = 0,38, 95% CI 0,22–0,66; P = 0,0005).

De plus, la médiane de survie de l’ensemble de la population depuis le début du traitement par crizotinib était significativement supérieure chez les patients qui avaient poursuivi le crizotinib  (29,6 vs 10,8 mois).

On retrouve dans cette étude les mêmes conclusions que celles qui avaient été rapportées avec la poursuite de l’erlotinib ou du gefitinib chez les mutés.

Il faudra sans doute évaluer dans des études ultérieures la place des traitements associés notamment des traitements locaux chez les patients pauci-métastatiques.