Quel est l’avenir des lésions non cancéreuses découvertes sur les scanners de dépistage ?

Le dépistage par scanner low dose a montré son efficacité en termes de réduction de mortalité spécifique par cancer bronchique, mais l’on note dans les essais une réduction également de la mortalité quelle qu’en soit la cause. La découverte d’anomalie non cancéreuses sur ces scanners permet leur prise en charge précoce et peut expliquer cette baisse de mortalité toutes causes confondues.

La fréquence de ces anomalies, cliniquement relevantes ou potentiellement cliniquement relevantes, varie considérablement d’une étude à l’autre. 

La publication rapportée ici est basée sur les sujets de l’essai NLST (National Lung Screening Trial) et vise à établir un lien éventuel entre les anomalies non cancéreuses découvertes « fortuitement » et la mortalité par pathologie respiratoire ou quelle qu’en soit la cause. Dans cet essai, les sujets faisaient l’objet d’un scanner low dose annuel pendant 3 ans. On distinguait alors les anomalie prévalentes (présentes à T0) et les anomalies incidentes (apparues à T1 ou T2). Tous les sujets inclus réalisaient une spirométrie à la baselineafin d’évaluer leur score GOLD. La cohorte analysée ici comprend tous les sujets qui ont effectué le scanner à T0 et au moins un des scanners planifiés à T1 et/ou T2 (soit 93.6% de la cohorte initiale des 26722 sujets). Parmi eux, 23574 ont effectué leurs trois scanners (94.3%). Il s’agissait d’hommes dans 59% des cas, >65 ans dans un quart des cas, et présentant des antécédents respiratoires (emphysème, bronchite chronique et/ou BPCO dans 17.3% des cas). 

Le suivi médian pour la mortalité a été de 10.3 ans (9.7-10.7 ans). On rapporte 708 décès de causes respiratoire, 3639 décès de toutes causes autres que cancer bronchique et 934 décès par cancers bronchiques. 

L’étude rapporte toutes les corrélations entre le type d’anomalie retrouvé, le moment de la mise en évidence et la mortalité. On retiendra surtout que ce sont l’emphysème et les réticulations découvertes au scanner chez respectivement 44% et 37% des sujets, qui sont associés à un excès de mortalité à 10 ans significatif, même après ajustement sur les antécédents de BPCO. L’amplitude du surrisque reste toutefois relativement modérée, à respectivement HR à 1.39 pour l’emphysème et 2.27 pour les opacités linéaires/réticulaires. Néanmoins, la présence de ces 2 anomalies chez le même sujet semble avoir un effet aditif et est associé au plus haut Hazard Ratio.

On notera également que seuls 20% des patients présentant un emphysème au scanner connaissaient ce diagnostic.   

L’intérêt de rapporter ces découvertes en pratique courante se heurte à la nécessité de pouvoir proposer un traitement pour tenter d’inverser le risque d’un avenir péjoratif. Pour les lésions de fibrose, cela peut permettre de débuter des traitements spécifiques précocement. Pour l’emphysème cela peut constituer un argument de poids pour le sevrage tabagique. La question de rapporter ces anomalies dans le compte rendu semble légitime car s’agissant d’anomalies scanographiques très fréquentes chez les fumeurs, finalement seuls 20% des sujets de l’études les voyaient figurer sur leur compte rendu en tant qu’anomalie non évocatrice de cancer bronchique. 

Ceci fait également discuter le taux particulièrement élevé d’emphysème incident (13.5%) rapporté dans l’étude qui s’explique difficilement par une maladie qui serait apparue en 2 ans. On pourrait l’expliquer en revanche par une variation inter individuelle de lecture des scanners et plaiderait pour une lecture par un seul et même radiologue. 

Au total, il s’agit d’une étude très solide avec un grand nombre de sujets et un suivi considérable, qui démontre que les anomalies parenchymateuses sont associées à un excès de mortalité et doivent faire l’objet d’une attention particulière même si le scanner est considéré comme négatif en ce qui concerne le cancer bronchique.