A quel rythme faut-il surveiller l’encéphale des patients qui ont un CBNPC avec mutation de l’EGFR traité par inhibiteur de la tyrosine kinase ?

Nous savons que les patients traités pour cancer bronchique non à petites cellules et qui ont une mutation activatrice de l'EGFR ont une probabilité élevée de métastases cérébrales et que ces métastases cérébrales sont souvent sensibles aux inhibiteurs de la tyrosine kinase de l’EGFR et notamment à ceux de troisième génération (cliquer ici). Mais nous savons aussi que la neurochirurgie, la radiothérapie stéréotaxique et même la radiothérapie cérébrale panencéphalique font souvent partie du traitement de ces malades. Puisqu’on dispose de traitements efficaces, il est donc nécessaire de surveiller ces malades par des imageries cérébrales, mais comment devons-nous le faire ? 

S’il y a un consensus pour le bilan initial de ces malades, il n’y en a pas en revanche pour leur surveillance sous traitement de sorte que celle-ci est très variable d’un centre à l’autre. Le but de l’étude dont les résultats publiés dans cet article de Lung Cancer est d’évaluer l’impact sur la survie de la surveillance cérébrale chez des patients atteints d’adénocarcinomes mutés EGFR et qui sont traités en première ligne par inhibiteur de la tyrosine kinase de l’EGFR.  

C’est une étude rétrospective de cohorte qui a été conduite dans un centre de Taiwan sur 310 patients atteints d’adénocarcinome avec une mutation de l’EGFR pendant une période de 3 ans de janvier 2013 à décembre 2015. Tous recevaient un inhibiteur de la tyrosine kinase de première ou deuxième génération. Près de la moitié d’entre eux avaient des métastases cérébrales lors de leur présentation initiale. 

Parmi ces 310 patients, 2 groupes ont été constitués selon leur mode de surveillance encéphalique :

• 137 avaient une surveillance régulière par IRM tous les 3 à 6 mois,
• Et 173 avaient une surveillance non organisée avec des IRM effectuées dans des délais supérieurs à 6 mois en général en fonction des symptômes. 

Les caractéristiques des patients des deux groupes différaient sur plusieurs points : ceux qui avait un suivi régulier étaient significativement plus jeunes (62 versus 67 ans). Ils avaient aussi plus fréquemment des métastases cérébrales lors de leur premier bilan (59,9 versus 30,6 %). 

L’analyse a été limitée à 240 patients qui avaient une mutation activatrice de l'EGFR usuelle et qui recevaient un inhibiteur de la tyrosine kinase dès le début du traitement.

• Aucune différence significative de survie n’a été observée entre les patients suivis régulièrement et ceux qui ne l’étaient pas.
• Aucune différence de temps jusqu’à échec du traitement (TTF) n’a été observée. 
• En revanche, et c’était prévisible, la survie sans progression cérébrale était significativement plus courte chez les malades qui avaient des IRM régulières. 

L’âge, le PS, le type de mutation et les modalités de suivi cérébral ont été inclus dans une analyse multivariée. Les modalités de suivi cérébral n’influençaient pas la survie.

La conclusion de cette étude est que la survie n’est pas influencée par une surveillance rapprochée de l’encéphale, que les malades aient ou non des métastases cérébrales présentes initialement.

Cette étude est rétrospective et de ce fait n’a pas le niveau de preuve d’une étude prospective randomisée qui comparerait deux modalités de surveillance. Mais d’autres points méritent d’être évoqués : 

1. il nous parait discutable de mélanger dans la même étude des patients indemnes de métastase cérébrale avec d’autres qui en ont. En effet, autant on peut espérer que la survie de patients initialement indemnes de métastases cérébrales puisse être améliorée par une radiothérapie stéréotaxique plus précoce, autant chez les patients déjà traités de métastases les possibilités thérapeutiques sont plus réduites et il est moins probable que les patients tirent un bénéfice d’un traitement administré plus précocement. 
2. Nous manquons de beaucoup d’informations sur la nature des traitements qui ont été réalisés et sur leurs délais de mise en œuvre. On sait qu’un passage rapide à un inhibiteur de la tyrosine kinase de troisième génération améliore  la survie et qu’il est vraisemblable qu’il en soit de même pour  la  radiothérapie stéréotaxique  sans qu’on sache bien si la radiothérapie stéréotaxique  doit être administrée d’emblée ou non  (cliquer ici)   … Les incertitudes sont nombreuses et le fait qu’on ne sache pas du tout comment  les patients ont été traités dans cette étude rend encore plus difficile son analyse.