Quelle est la survie des patients atteints de pneumopathie interstitielle et opérés d’un CBNPC de stade I ?

Il est admis que la survie des patients atteints de pneumopathie interstitielle diffuse, - et notamment de fibrose -, chez lesquels un cancer bronchique non à petites cellules opérable a été découvert, est inférieure à celle de malades qui n’ont pas de pneumopathie interstitielle diffuse. Cette différence est liée à un excès de mortalité dont on ne sait pas bien quelle est la part  liée au cancer ou aux complications des traitements de celui-ci ou si elle est liée à d’autres causes notamment à la pneumopathie interstitielle elle-même. 

Le but de l’étude japonaise dont les résultats sont présentés ici est d’évaluer la mortalité liée au cancer, les taux de récidive et le taux de décès d’autres causes dans une série de patients opérés avec et sans pneumopathie interstitielle diffuse. 

C’est une étude rétrospective monocentrique qui a inclus les données de 2131 patients opérés d’un cancer broncho-pulmonaire de stade clinique I de 2009 à 2018. Tous les patients avaient avant l’intervention un scanner thoracique réalisé avec une épaisseur de coupes ≤2 mm et une TEP-FDG. Tous les scanners ont été revus par les auteurs de cet article qui classaient les images thoraciques en pneumopathie interstitielle diffuse (UIP) certaine ou possible ou pas de pneumopathie interstitielle diffuse.  La plupart des patients ont eu une lobectomie et ceux qui ont eu une résection sublobaire étaient 1) des patients qui avaient du verre dépoli associé ou non à un composant solide dont la taille ne devait pas excéder 2cm ou 2) des sujets âgés ou à risque cardio-vasculaire élevé.  Dans le groupe des patients qui avaient une UIP, les patients qui ont eu une lobectomie ont été a posteriori classés en deux groupes définis par la faisabilité d’une résection sublobaire. 

Au total 2131 patients, dont 233 (10,9%) avaient une pneumopathie interstitielle diffuse ont été inclus.  Une lobectomie a été réalisée chez 180 des 233 patients qui avaient une pneumopathie interstitielle diffuse et chez 1227 des 1898 qui n’en avaient pas. Une atteinte ganglionnaire non prévue chez ces patients qui avaient un stade clinique I a été objectivée chez 22,3% et 9,9% des patients qui avaient ou n’avaient pas de pneumopathie interstitielle diffuse. 

Avec une durée de suivi médiane de 61,7 mois les résultats sont résumés le tableau ci-dessous : 

On voit que les survies globales et spécifiques des patients qui ont une pneumopathie interstitielle diffuse sont significativement inférieures à celles des patients qui n’ont pas de pneumopathie interstitielle diffuse ; il est intéressant de noter que la survie spécifique des patients qui ont un stade IA et une pneumopathie interstitielle diffuse est identique à celle des patients qui ont un stade IB sans pneumopathie interstitielle diffuse. 

Les 233 patients qui ont une pneumopathie interstitielle diffuse ont un taux de récidive locorégional (13,7 vs 5,6%) ou à distance (14,6 vs 9,5%) significativement plus élevé que ceux qui n’en ont pas. 

Le nombre de décès liés à une cause respiratoire et survenus dans les 2 ans est extrêmement différent : ces décès sont observés chez 9,4% des patients qui ont une pneumopathie interstitielle diffuse contre seulement 0,9% chez ceux qui n’en ont pas. 

En analyse multivariée deux facteurs sont pronostiques : les volumes respiratoires et l’extension ganglionnaire. 

Parmi les patients qui avaient une pneumopathie interstitielle diffuse, 53 (22,7%) ont eu une résection sublobaire (26 wedge résections et 27 segmentectomies). Ces interventions étaient réalisées, bien que la lobectomie soit le standard, du fait de l’âge, des comorbidités ou du PS. La survie de ces patients ne différait pas de celle des patients qui avaient eu une lobectomie. Une relecture des scanners des 180 malades qui ont eu une lobectomie (essentiellement basée sur la distance du hile) montre que la lobectomie aurait été techniquement possible chez 58 patients de sorte qu’en tout 111 (47,6%) ont eu ou auraient pu avoir une résection sublobaire.  

Même si les conclusions de cette étude sont discutables parce qu’elle est rétrospective, trois points nous semblent principalement à retenir :

1. Lorsqu’un malade atteint d’un cancer classé N0 après scanner et TEP-FDG est opéré sa probabilité d’être N+ est près de 2 fois plus élevée lorsqu’il a une pneumopathie interstitielle diffuse. Les auteurs expliquent cela par une plus grande difficulté à apprécier l’état ganglionnaire chez les malades qui ont une inflammation pulmonaire, cette explication ne nous semble  pas évidente. 
2. Les résections sublobaires doivent être systématiquement discutées et n’auraient pas de résultats inférieurs à ceux de la lobectomie. Elles permettraient à ces malades d’avoir des survies comparables à celles des patients qui ont eu des lobectomies comme cela a déjà été suggéré par une étude chirurgicale  japonaise récente (cliquer ici pour un accès gratuit). 
3. La survie et la survie spécifique de ces malades sont très inférieures à celles des patients qui n’ont pas de pneumopathie interstitielle diffuse.