Nivolumab et métastases méningées prouvées : un cas de réponse complète maintenue pendant plus de 3 ans

Cette femme de 49 ans consulte en urgence en février 2015 dans un hôpital universitaire de Madrid pour surdité gauche et acouphènes. Fumeuse, elle n’a pas d’antécédents. L’examen clinique objective une surdité gauche. Une IRM objective une masse proche du conduit auditif interne gauche compatible avec un schwannome vestibulaire et une volumineuse masse de la région pariéto-occipitale gauche mesurant plus de 5 cm avec un important œdème associé.  Cette masse qui prend le contraste est en partie nécrotique. Le diagnostic d’astrocytome est évoqué et la résection neurochirurgicale de la lésion est réalisée. L’examen histologique montre qu’il s’agit d’un adénocarcinome d’origine gynécologique ou pulmonaire.  Une TEP-FDG est alors réalisée qui montre un nodule  pulmonaire fixant le FDG associée à plusieurs ganglions médiastinaux qui fixaient aussi le FDG.

Un traitement par 4 cycles de pemetrexed et carboplatine et une radiothérapie panencéphalique est alors réalisé. A 4 cycles les lésions sont stables et une maintenance est mise en œuvre.

Au septième cycle, les symptômes neurologiques s’aggravent et de nouvelles IRM et  TEP-FDG objectivent plusieurs lésions évocatrices de métastase méningées. L’analyse cytologique du LCR est positif, affirmant le diagnostic de méningite carcinomateuse. 

Un traitement par nivolumab (3mg/kg toutes les 2 semaines) est entrepris en décembre 2015. Les auteurs indiquent qu’ils ne disposaient pas d’échantillon permettant d’évaluer l’expression de  PD-L1. 

En mars 2016 l’IRM et la TEP-FDG objectivent une réponse complète au niveau de toutes les lésions méningées. Il existe aussi une réponse complète au niveau des lésions thoraciques. En mars 2019, c'est à dire plus de 4 ans après le début de la maladie, et plus de 3 ans après l’introduction du nivolumab,  cette réponse complète obtenue sous nivolumab est maintenue.  

Alors que la survie des patients atteints de métastases méningées de cancer bronchique non à petites cellules n’excéde pas quelques mois sous chimiothérapie par voie générale et intrathécale, nous avons vu se multiplier durant ces dernières années les preuves de l’activité des thérapeutiques ciblées sur les métastases méningées notamment sous osimertinib (cliquer ici) et (ici).

En revanche peu de données concernant l’immunothérapie sont disponibles, ne serait-ce que parce que la présence de métastases méningées est un facteur de contre-indication pour la plupart des essais thérapeutiques qui explorent l’immunothérapie (cliquer ici). Toutefois quelques réponses partielles et stabilisations ont été décrites sous nivolumab  (cliquer ici). Cette observation européenne qui fait état d’une longue réponse complète sous nivolumab chez une malade dont l’atteinte méningée était étendue et prouvée incite à penser que même s’il est souvent dit que l’immunothérapie aurait une activité modeste sur les métastases méningées (cliquer ici), il y a au moins un cas où le nivolumab a donné une réponse complète et durable.