Pembrolizumab et docetaxel en deuxième ligne : résultats de l’étude de phase II PROLUNG

Il est démontré par des études de phase III que le nivolumab dans les cancers bronchiques non à petites cellules épidermoïdes (cliquer ici) et non épidermoïdes  (cliquer ici) et le pembrolizumab (cliquer ici) et l’atezolizumab (cliquer ici) dans les cancers bronchiques non à petites cellules entrainent un taux de réponse, une survie sans progression et une survie supérieurs à celle qui est obtenue par le docetaxel. Cette différence de survie est importante comme l’ont notamment montré les résultats de l’étude OAK (cliquer ici) et (ici). 

Toutefois ces résultats perdent de leur intérêt à partir du moment où l’immunothérapie fait partie maintenant des standards de traitement de la première ligne en étant administrée seule ou en association avec la chimiothérapie avec laquelle elle est particulièrement synergique. Néanmoins beaucoup de patients ne reçoivent pas ces traitements en première ligne. Peut-on alors administrer l’immunothérapie en deuxième ligne en association avec le docetaxel ? 

C’est la question que pose cet essai randomisé de phase II mené au Mexique dont le but est d’évaluer l’activité d’une association de docetaxel et de pembrolizumab chez des patients atteints d’un cancer bronchique non à petites cellules de stade avancé ayant progressé après une première ligne incluant un sel de platine. 

Pour être inclus ces patients devaient avoir un cancer bronchique non à petites cellules  étendu,  en progression après une ligne de chimiothérapie comportant un sel de platine. Ils pouvaient avoir une anomalie  de l’EGFR  et, s’ils présentaient une mutation activatrice (ce qui était le cas de 22 malades avec 17 délétions 19 et 5 mutations L858R ), ils devaient avoir reçu aussi un inhibiteur de la tyrosine kinase de l’EGFR.  Une expression de PD-L1 positive n’était pas nécessaire. Ils étaient randomisés sur le mode 1/1 pour recevoir soir du docetaxel à 75 mg/m2 toutes les 3 semaines, soit ce même traitement associé à 200 mg à J8 de pembrolizumab toutes les 3 semaines. 

L'objectif principal était le taux de réponse apprécié par un relecteur indépendant. Les objectifs secondaires étaient la survie sans progression, la survie globale et la toxicité. Pour objectiver une différence de réponse de 25% 78 patients étaient nécessaires. 

Parmi 80 patients éligibles, 78 ont accepté de participer et ont été randomisés. Parmi ceux-ci, 41 % étaient des hommes, 44 % était non-fumeurs  et 32 % avec une anomalie moléculaire  de l’EGFR ou de ALK. La plupart des patients avaient un adénocarcinome. L’expression de PD-L1  était positive chez 30 patients, négative chez 30 patients et n’a pas pu être déterminée chez les 18 autres.  Les caractéristiques des patients des deux groupes étaient bien réparties en ce qui concerne le sexe, l’âge, le tabagisme, le PS et le statut EGFR.  

Le tableau ci-dessous résume les principaux résultats d’efficacité avec un suivi médian de 8 ,9 mois. : 

On observe donc une différence importante et significative du taux de réponse établi par un comité indépendant. Cette différence est particulièrement importante chez les malades qui sont EGFR sauvages. La survie sans progression est aussi significativement augmentée. 

La toxicité était conforme aux données disponibles concernant les deux médicaments avec 65% d’effets adverses rapportés. Il n’y avait pas davantage de neutropénies dans le bras expérimental. A noter cependant que plus de cas de pneumopathies ont été observés sous l’association (9/40 (23%) vs 2/38 (5%); P = 0,03); il s’agissait de grades 1 et 2, tous  spontanément régressifs. 

Cette étude explorant l’addition d’une immunothérapie au docetaxel en deuxième ligne est originale et ses résultats, s’ils sont confirmés,  pourraient être utiles car tous les malades ne reçoivent pas d’immunothérapie en première ligne. De plus cette différence observée chez les malades qui ont une mutation de l’EGFR est également à retenir car on ne dispose pas de beaucoup de données sur l’immunochimiothérapie  de deuxième ligne chez les patients qui ont une mutation de l’EGFR. Toutefois cette étude ne permet pas de savoir si, chez les patients qui ont reçu une chimiothérapie de première ligne sans immunothérapie,  il faut prescrire en deuxième ligne seulement une immunothérapie ou une association de docetaxel et d’immunothérapie ? C’est pourtant la question principale puisque le standard actuel pour ces malades qui ont reçu une chimiothérapie de première ligne sans immunothérapie n’est plus le docetaxel mais l’immunothérapie