Chez les patients atteints de CBNPC métastatique qui n’expriment pas PD-L, faut-il associer l’immunothérapie à la chimiothérapie ?

Il y a quelques jours, nous commentions ici  les résultats récents de l’étude KEYNOTE- 407 comparant une immunothérapie par pembrolizumab associée à une chimiothérapie par carboplatine et paclitaxel ou nab-paclitaxel à cette même chimiothérapie associée à un placebo chez les patients atteints de cancer épidermoïde (cliquer ici). Dans ce commentaire, nous notions que le taux de survie des malades du groupe expérimental était significativement augmenté comparativement à celui des malades du bras placebo. Le HR était significatif  chez les malades dont le statut PD-L1 était positif, et ce malgré un cross over autorisé (0,67 (0,51-0,87)).  En revanche, alors qu’il l’était initialement aussi  chez les PD-L1  négatifs, il ne l’était plus lors de cette nouvelle évaluation  (0,79 (0,56-1,11)). 

Alors est-il légitime de proposer,  lorsque le statut PD-L1 est négatif,  cette association à tous les malades atteints de cancer bronchique non à petites cellules ou faut-il, la réserver à ceux qui ont un cancer non épidermoïde ? 

Pour répondre à cette question, les auteurs ont réalisé une méta-analyse des données individuelles des patients PD-L1  négatifs participant à 3 études dont nous avons parlé à plusieurs reprises ici :

• La cohorte G de l’étude KEYNOTE-021, une étude de phase I/II menée chez des patients atteints de cancer non épidermoïde (cliquer ici)   
• KEYNOTE-189 une étude de phase III menée chez des patients atteints de cancer non épidermoïde (cliquer ici) et (ici).
• Et KEYNOTE-407 une étude de phase III menée chez des patients atteints de cancer épidermoïde (cliquer ici) et (ici). 

Résultats

Parmi les 1328 patients inclus dans ces 3 études, 444 avaient un statut PD-L1  négatif : 256 ont reçu pembrolizumab  et chimiothérapie et 188 une chimiothérapie exclusive.

Au moment de l’analyse effectuée après un temps médian de 28 mois, 311/444 (70%) des patients étaient décédés. Le pembrolizumab associé à la chimiothérapie augmente significativement la survie et la survie sans progression comme le montre le tableau ci-dessous : 

La survie des patients qui recevaient l’association était significativement supérieure pour l’ensemble des malades et pour la plupart des catégories. Cependant cette supériorité n’était pas significative chez les malades atteints de cancer épidermoïde (HR = 0,81 (0,58-1,14)). 

Des effets adverses ont été constatés chez 99,2% des patients qui ont reçu l’association et 98,9% des patients qui ont reçu la chimiothérapie et des effets adverses de grade ≥3 ont été constatés chez 71,4% des patients qui ont reçu l’association et 72% de ceux qui ont reçu la chimiothérapie. Il s’agissait surtout d’effets liés à la chimiothérapie. 

La conclusion des auteurs est que l’association chimiothérapie et immunothérapie représente maintenant le traitement standard de première ligne pour tous les patients quel que soit leur statut PD-L1 et quelle que soit leur histologie. Cette conclusion repose sur des bases incontestables pour les patients atteints de cancer non épidermoïde mais qui sont moins robustes pour les patients atteints de cancer épidermoïde dont le statut PD-L1 est négatif.