Le surdiagnostic dans l’étude NLST

Le but du dépistage d'un cancer est de détecter des lésions qui sont responsables de la mortalité de la maladie qu’on dépiste et non de détecter des tumeurs lentement évolutives (length time bias) voire non évolutives (overdiagnosis bias) qui ne mettent pas la vie en danger. Ces biais est bien connu dans le cancer de la prostate : on sait très bien que beaucoup de patients de plus de 80 ans, décédés d’autre cause, ont à l’autopsie un cancer de la prostate non diagnostiqué durant la vie. Dans le cancer du sein, on sait aussi que, si le dépistage sauve un grand nombre de vies, on ne peut en revanche éviter des interventions sur des cancers peu évolutifs qui vraisemblablement n’auraient pas entrainé le décès si on les avait méconnu  (/faut-il-faire-une-irradiation-cerebrale-prophylactique-la-suite-de-lexerese).

En ce qui concerne le dépistage du cancer du poumon, on disposait jusque-là de données concernant essentiellement le dépistage radiographique.  Dans les études randomisées historique ce biais avait été évoqué car il y avait un excès de cancers dans les bras dépistés dans les essais randomisés qui comparaient le dépistage radiologique à un bras de référence sans examen.

En revanche, dans l’étude non randomisée ELCAP,  il avait été démontré que le temps de doublement médian d’une centaine de cancers dépistés était plutôt court, de l’ordre de 100 jours, et que seuls quelques patients avaient des cancers dont le temps de doublement était supérieur à 400 jours (/une-etude-quil-fallait-faire).

En ce qui concerne le NLST, on savait qu’il y avait probablement une part de surdiagnostic puisqu’il y avait un excès de cancers dans le bras scanner par rapport au bras contrôle, mais il était impossible de quantifier ce surdiagnostic avec précision car il n’y avait pas assez de recul au moment de la publication (/prev-em-onco/2164).

Cet article du JAMA indique des données maintenant plus précises avec un recul de 6,4 ans.

Les auteurs utilisent trois mesures :

-       une probabilité Ps définie par l’excès de cancers détectés par scanner divisé par l'ensemble des cancers détectés au dépistage dans le bras scanner,

-       une probabilité Pa définie par l’excès de cancers détectés par scanner divisé par le nombre de cancers diagnostiqués dans le bras scanner,

-       et le nombre de cas considérés comme un surdiagnostic chez le nombre de personnes qu’il est nécessaire de dépister pour prévenir un décès par cancer.

Pour l’ensemble des cancers broncho-pulmonaires, Pa est à 11% et Ps à 18,5%. Pour les cancers bronchioloalvéolaires, Pa est à 67,6 et Ps à 78,9%. Pour les cancers bronchiques non à petites cellules à l’exception des bronchioloalvéolaires Pa est à 7,1 et PS à 11,7%.

Enfin, le nombre de cas de surdiagnostics qu’il est prévu de trouver chez les 320 participants nécessaires pour prévenir un décès par cancer est estimé à 1,38.

On retrouve là des chiffres assez proches de ceux du cancer du sein.

On retiendra pour l’instant que ce sont dans la très grande majorité des cas les cancers bronchioloalvéolaires qui sont concernés.

Sans remettre d’aucune façon en cause les résultats de l'essai NLST qui a montré une réduction de 20% de la mortalité spécifique et de 6,7% de la mortalité globale, ces chiffres doivent très certainement inciter à davantage prouver l’évolution des images en verre dépoli de petite taille, par plusieurs scanners successifs, avant d’opérer les malades. Il est probable que le suivi volumétrique des lésions de petite taille pour calculer leut temps de doublement,  tel qu’il a été proposé dans l’étude NELSON,  contribuera à diminuer l’importance du surdiagnostic (/radiotherapie-stereotaxique-pour-les-tumeurs-de-plus-de-3cm).